清远市清新区人民政府办公室印发清远市清新区防治慢性病中长期规划（2017～2025年）的通知

各镇人民政府、笔架林场，区政府各部门、各直属机构：

　　《清远市清新区防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》已经区政府八届二十一次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向区慢控办反映。

　　　　     清远市清新区人民政府办公室

　　　                          2018年3月16日

 

清远市清新区防治慢性病中长期规划

（2017～2025年）

为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）要求，全面加强慢性病综合防控工作，遏制我区慢性病快速上升势头，保障人民群众身体健康，推进健康清新建设，结合我区实际，制定本规划。

一、规划背景

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病严重影响我区居民健康和生活质量。慢性病的发生和流行与社会经济、生态环境、文化风俗、生活习惯等因素密切相关。随着我区工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病负担日益沉重。影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

近年来，我区各部门认真贯彻落实省政府决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务体系。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

二、总体要求

（一）指导思想。

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念,坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。

1.政府主导、统筹协调。以政府为主导统筹各方资源，完善慢性病防控协调机制，始终把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，做到健康发展优先规划，健康政策优先保障，健康投入优先安排，健康问题优先解决。调动社会各界的积极性和人民群众的主动性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

2.共建共享、人人参与。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康促进与教育贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

3.预防为主、防控结合。以控制行为和环境危险因素、强化慢性病早期筛查和早期发现为重点，以健康促进、健康教育和患者管理为手段，强化各级各类医疗卫生机构分工协作，坚持中西医并重，提供公平可及、系统连续的预防、诊断、治疗、康复的一体化服务。

（三）规划目标。

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。

清远市清新区慢性病防治中长期规划（2017～2025年）主要指标

主要指标	基线	2020年	2025年	属性
心脑血管疾病死亡率（1/10万）	206.8/10万	下降10%	下降15%	预期性
总体癌症5年生存率（%）	39.25%	提高5%	提高10%	预期性
高发地区重点癌种早诊率（%）	35%	55%	60%	预期性
70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万）	12.33 /10万	下降10%	下降15%	预期性
40岁以上居民肺功能检测率（%）	1.5%	15%	25%	预期性
高血压患者管理人数（万人）	5.6	5.8	6.3	预期性
糖尿病患者管理人数（万人）	1.1	1.16	1.25	预期性
高血压、糖尿病患者规范管理率（%）	40%	60%	70%	预期性
35岁以上居民年度血脂检测率（%）	20.7%	25%以上	30%以上	预期性
65岁以上老年人中医药健康管理率（%）	27.42%	65%	80%	预期性
居民健康素养水平（%）	11.3%	24%	30%	预期性
经常参加体育锻炼的人数比例（%）	2015年全国经常参加体育锻炼的人口比例是43.7%	提高10.0%	提高21.1%	预期性
15岁以上人群吸烟率（%）	24.7%	控制在25%以内	控制在20%以内	预期性
人均每日食盐摄入量（克）	8.92	下降10%	下降15%	预期性

备注：部分基线数据来源于《清新区2015年慢性病及其危险因素报告》和参考《广东省防治慢性病中长期规划》。

三、策略与措施

（一）加强健康教育，提升全民健康素质。

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。根据慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行动等活动，提升健康教育效果。

2.开展健康行为方式教育。倡导文明的生活方式，创新和丰富预防方式，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。实施全民健身计划，普及科学健身知识和方法，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等健康活动。依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。

（二）强化早诊早治，降低高危人群发病风险。

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊检测血压、检测血糖制度，发现高血压、糖尿病患者，及时将患者纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。镇卫生院逐步提供血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。

2.开展个性化健康干预。推动专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，指导公众科学戒烟。镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

（三）规范诊疗行为，提高治疗效果。

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2.提高诊疗服务质量。逐步建立医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。严格遵照诊疗技术规范、指南和临床路径，规范化诊疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

（四）推进医防协同，实现全流程健康管理。

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病以及严重精神障碍等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

2.构建慢性病防治结合机制。建立健全分工协作、优势互补的疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构的合作机制，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，推进慢性病预防、发现、诊断、治疗、管理、康复等工作的融合，向全人群提供覆盖全生命周期、连续、系统、规范的健康服务。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监测和流行病学调查,实施综合防控干预策略措施，开展防控效果考核评价。医院承担死亡登记报告、慢性病病例登记报告等工作，加强危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持。基层医疗卫生机构开展人群健康教育和促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。

1.完善医保和救助政策。继续完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费模式。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。扩大慢性病医疗救助范围，按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员，特别是农村贫困人口实施医疗救助。对因慢性病治疗药物使用超出相关目录的，进行专项医疗扶助。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。  

2.保障药品供应。进一步完善基本药物制度，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

（六）深化综合防控，营造健康支持性环境。

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业病防治，严格控制尘毒危害；整洁城乡卫生，加强公共服务设施建设；优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率。确保学生校内体育活动时间，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放。形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。

2.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟执法力度，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

3.巩固国家慢性病综合防控示范区发展成果。以国家慢性病综合防控示范区建设为契机，紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动我区慢性病防治管理水平整体提升。

（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。

1.动员社会力量参与防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。

1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素健康干预。加强信息分析与利用，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

2.推动适宜技术应用。支持新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，推广慢性病中医健康干预方案的应用。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。

四、保障措施

（一）强化组织领导。将慢性病防治作为健康清新建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入我区重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。区慢性病综合防控示范区领导小组要发挥统筹协调作用，推动卫生计生、教育、民政、住房城乡建设、农业、文广新、安全监管、市场监督管理等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。

（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）营造良好氛围。要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

五、督导与评估

各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。示范区办公室要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。